Hôpital Privé de Bois Bernard
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Les diagnostics fréquents pour des douleurs à l'épaule
Il existe des centaines de diagnostic inhérents aux pathologies de l'épaule. Il faut savoir éliminer les diagnostics différentiels dus aux causes neurologiques ou rhumatismales. Il existe aussi les diagnostics relatifs à certaines pratiques sportives et à certaines activités professionnelles. Nous décrivons dans la rubrique ci-dessous les pathologies les plus fréquentes.
La coiffe des rotateurs est un groupe musculaire qui assure la mobilité et la stabilité de l’épaule par le centrage de la tête humérale en face de la glène de l’omoplate. Les muscles sont liés aux os par des tendons et, lorsque ceux ceux-ci sont déchirés en raison d’un traumatisme ou de l’usure de votre articulation, votre épaule ne pleut plus fonctionner correctement.
La mobilité et la stabilité de votre épaule sont assurées par l’action combinée de différents muscles qui constituent la coiffe des rotateurs. On l’appelle ainsi car ces muscles viennent en quelque sorte "coiffer" la tête humérale.
Lorsque les tendons, qui attachent les muscles aux os de votre articulation, sont endommagés, la fonction normale de votre épaule est rendue difficile. La tête humérale ne peut plus tourner correctement autour de son centre de rotation, elle peut avoir tendance à s’élever et venir au contact de l’acromion, créant un conflit sous acromial.
Certains patients sont plus gênés par la limitation fonctionnelle, d’autres par la douleur, celle-ci n’est toutefois pas liée à la gravité de votre atteinte : certaines ruptures massives peuvent être relativement indolores tandis que des inflammations plus superficielles peuvent être plus douloureuses.
Il existe différents stades de gravité dans les ruptures de coiffe des rotateurs, on distingue alors les ruptures partielles ou superficielles, qui ne transpercent pas le tendon, et les ruptures complètes ou transfixiantes.
La déchirure d’un tendon des muscles de la coiffe des rotateurs altère le fonctionnement de l’épaule, ce qui entraîne une perte de force et des douleurs souvent insomniantes. Ces douleurs, calmées par le repos, sont exacerbées par tous les travaux réalisés au-dessus du plan des épaules.
La force musculaire est diminuée du fait de la douleur et de la déchirure tendineuse.
L’examen clinique du médecin recherche des signes de conflit sous acromial et teste spécifiquement chaque tendon de la coiffe des rotateurs.
Devant une suspicion de rupture de coiffe, un bilan radiographique et échographique est indispensable avant la consultation d’un chirurgien orthopédiste.
Le bilan radiographique sera complété d'un Arthro-scanner ou d'une IRM pour définir l'importance de la rupture tendineuse, et les éléments pronostiques.
Les médicaments anti-inflammatoires, les infiltrations et la rééducation représentent l’arsenal thérapeutique de première intention. Cependant, ces traitement ne permettent pas la réparation. En cas de persistance des douleurs, votre chirurgien peut être amené à vous proposer une chirurgie de l’épaule. Cette intervention a deux buts:
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Supprimer le conflit sous acromial en aplanissant l’acromion (faire disparaître le bec de perroquet).
L’intervention se déroule sous arthroscopie en ambulatoire,
Le tableau clinique peut être identique à celui d’une rupture transfixiante. Il est dominé par des douleurs qui sont souvent insomniantes, calmées par le repos, exacerbées par tous les travaux réalisés au dessus du plan des épaules. La force musculaire est diminuée du fait de la douleur.
L’examen clinique du chirurgien recherche des signes de conflit sous acromial et teste spécifiquement chaque tendon de la coiffe des rotateurs.
Devant une suspicion de lésion d’un tendon de la coiffe des rotateurs, un bilan radiographique et échographique est indispensable avant la consultation d’un chirurgien orthopédiste.
En deuxième intention, l’IRM permet de quantifier l’importance de la lésion, en pourcentage d’épaisseur de tendon lésé.
Ces tendinopathies sont d’origines diverses :
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Secondaire à un conflit sous acromial quand l’acromion est agressif sur la partie superficielle du tendon du muscle supra épineux.
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Secondaire à un conflit postéro-supérieur. Chez le sportif de lancer, le décentrage de la tête humérale peut léser la face profonde du tendon du muscle infra-épineux.
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Primitive, lorsque l’anomalie provient du tendon lui même. Deux causes peuvent être évoquées. Une cause vasculaire : la portion terminale du supra épineux est une zone mal vascularisée et particulièrement fragile. Une cause dégénérative : le vieillissement normal des tendons de cette articulation particulièrement sollicitée.
Le traitement des tendinopathies non rompues est avant tout médical et rééducatif.
Il repose dans un premier temps sur la mise au repos de l’épaule, la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, et les injections de corticoïdes dans les formes plus douloureuses.
Sur une épaule assouplie et indolore, un travail de rééquilibrage musculaire au profit des abaisseurs de l’épaule est secondairement mis en place.
La tendinopathie calcifiante de l’épaule se manifeste par des douleurs inflammatoires, souvent insomniantes et pouvant s’exacerber lorsque la calcification apparaît ou disparaît.
Le diagnostic radiologique est primordial, pour caractériser la situation et le type de calcification. La répétition de clichés radiologiques est utile dans le temps pour juger de l’évolution d’une calcification, voire de sa disparition spontanée.
C’est une affection bénigne et très fréquente, touchant surtout la femme dont l’âge se situe entre 30 et 50 ans.
Le premier traitement à proposer est un traitement médicamenteux comprenant des antalgiques et des anti-inflammatoires.
Une infiltration est souvent proposée.
Le traitement représentant le meilleur bénéfice risque est une ponction lavage réalisée sous anesthésie locale, guidée par échographie. La ponction lavage permet d’éliminer la calcification. Le symptôme douloureux disparaît en 3 à 4 semaines.
Toutefois, en fonction de la taille de la calcification, une intervention chirurgicale sous arthroscopie peut être nécessaire pour l’évacuer. Cette intervention nécessite une hospitalisation très courte, ambulatoire.
Le rebord osseux que l’on palpe au dessus de la tête de l’humérus est une partie de l’omoplate que l’on appelle acromion. Celui-ci peut devenir agressif pour les tendons de la coiffe lorsque se développe une excroissance osseuse en forme de bec de perroquet (entésophyte). Le frottement de l’acromion sur les tendons de la coiffe provoque alors une inflammation douloureuse de la bourse qui les entoure (conflit sous acromial).
L’examen clinique retrouve un accrochage douloureux lorsque le trochiter de l’humérus entre en contact avec l’acromion.
Il peut être sensibilisé par un test infiltratif (infiltration dans la bourse sous acromiale).
Les radiographies sont indispensables pour caractériser la forme de l’acromion.
Le traitement du conflit sous-acromial est d'abord médical.
il se compose d'infiltrations et de la rééducation.
permis de soulager durablement les douleurs d’épaule.
Votre chirurgien peut être amené à vous proposer une intervention : une acromioplastie
Cette intervention a deux buts :
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Supprimer le conflit sous acromial en aplanissant l’acromion (faire disparaître le bec de perroquet).
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Vérifier l’état des tendons de la coiffe des rotateurs.
L’intervention se déroule sous arthroscopie, au moyen d’une fibre optique qui pénètre dans l’épaule. Deux petites ouvertures (de moins de 1 cm) permettent le passage d’un câble optique et d’une fraise motorisée pour aplanir l’acromion.
L’épaule opérée sera immobilisée dans une attelle dès la fin de l’opération pour quelques jours. La rééducation post-opératoire n'est pas souhaitable.Les activité quotidiennes sont reprises progressivement.
La capsulite rétractile est une épaule raide, « gelée », liée à une rétraction de la capsule. Le tableau clinique se caractérise par des douleurs et une limitation passive des amplitudes articulaires.
La durée d’évolution peut être particulièrement longue, de plusieurs mois.
Si aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour en affirmer le diagnostic, il faut cependant en chercher la cause.
Les causes de capsulite rétractile sont multiples :
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Pathologies de l’épaule : tendinopathie calcifiante de la coiffe, rupture de la coiffe, intervention chirurgicale, traumatisme.
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Pathologies générales : infarctus du myocarde, diabète, prise de barbituriques, dysthyroïdie.
Le traitement de la capsulite rétractile est médical.
l'objectif du traitement est double:
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diminuer les douleurs
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améliorer les amplitudes articulaires de l’épaule.
Les moyens thérapeutiques sont:
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Les antalgiques peuvent être associés aux décontracturants pour permettre un meilleur relâchement musculaire et faciliter la rééducation.
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Dans certains cas, une infiltration intra-articulaire peut être proposée.
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La rééducation: Les massages décontracturants, les postures de relaxation et les étirements sont essentiels et la récupération des amplitudes
Le traitement de la capsulite rétractile n'est pas chirurgical.
Lorsque la tête humérale se déboite et sort de la cavité de la glène, on dit que l’épaule "se luxe". Si la première luxation d’épaule intervient généralement de façon accidentelle, la répétition du phénomène peut entraîner d’importantes lésions osseuses, cartilagineuses et ligamentaires.
Dans l’articulation de l’épaule, la surface de contact entre la tête humérale et la glène de l’omoplate est assez réduite. Il ne s’agit pas d’une articulation complètement emboitée, comme la hanche par exemple, et sa stabilité est en grande partie assurée par la capsule articulaire.
On parle de luxation lorsque la tête humérale sort totalement, ou de subluxation lorsqu’elle sort partiellement. Quand ces phénomènes se répètent on parle d’instabilité d’épaule.
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L’instabilité antérieure (95% des cas)
C’est une pathologie touchant surtout l’adulte jeune. Deux populations sont particulièrement exposées au risque de luxation et d’instabilité de l’épaule : les patients hyperlaxes (très souples) et ceux qui pratiquent des sports ou activités à risque sollicitant l’épaule dans ses amplitudes extrêmes (rugby, hand-ball, basket, sport de combat, escalade). Le contexte traumatique est alors fréquent, mais la présentation clinique est parfois plus frustre, seulement marquée par des douleurs sans réel épisode de luxation : on parle alors d’épaule douloureuse instable.
Les examens complémentaires comprennent radiographies et arthroscanner, à la recherche de lésions de passage osseuses et de lésions ligamentaires. L’injection de produit de contraste, lors de la réalisation d’un arthro-scanner, permet d’apprécier l’état du ligament gléno-huméral inférieur (souvent rompu sur son insertion glénoïdienne) et l’état du bourrelet glénoïdien. Il permet aussi de rechercher une fracture du rebord antéro-inférieur de la glène.
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L’instabilité postérieure (5% des cas)
En dehors du caractère traumatique qui est rare, l’instabilité postérieure s’inscrit très souvent dans le champ de l’hyperlaxité ligamentaire. Cette instabilité peut parfois être volontaire.
Le traitement de l’instabilité nécessite d’abord une rééducation spécifique, insistant sur le renforcement musculaire (en particulier des muscles rotateurs médiaux) et le travail proprioceptif (le travail de proprioception est basé sur la rééducation d’ajustement postural, de l’équilibre et du mouvement du corps dans l’espace. Il améliore les capacités d’anticipation de contraction musculaire).
En cas d’échec : récidive d’instabilité ou persistance de douleurs, votre chirurgien peut être amené à vous proposer une intervention chirurgicale.
Deux techniques existent :
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La butée coracoïdienne, qui consiste à positionner le processus coracoïde (partie de l’omoplate) sur le bord antérieur de la glène. C’est l’intervention la plus fiable, le risque de récidive est inférieur à 2%.
Après l’intervention, l’épaule sera immobilisée dans une attelle pendant 15 jours. Le protocole de rééducation post-opératoire débutera après sevrage de l’attelle.
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Le Bankart arthroscopique : intervention réalisée sous arthroscopie qui retend le plan ligamentaire lésé.
Lors du lancer, l’épaule se comporte comme une catapulte. En armer du bras, l’humérus constitue un axe de rotation sur lequel viennent s’enrouler les parties molles, tout particulièrement les ligaments et les muscles. Cette zone est le centre de la partie inférieure de la glène.
Les épaules considérées à risque sont celles qui présentent un déficit de rotation interne et/ou une malposition de l’omoplate. Ce qui fait la gravité d’une pathologie de l’épaule chez un lanceur, c’est l’apparition de lésions intra-articulaires gléno-humérales.
Cette combinaison est particulièrement dangereuse pour le bourrelet postéro-supérieur, la partie inférieure et postérieure du supraspinatus et le complexe capsulaire antéro-inférieur. L’examen clinique doit être complet, s’intéressant aux pathologies éventuelles de la chaîne cinétique concernée lors du geste sportif. Un examen de la colonne vertébrale (lombaire) et des membres inférieurs recherchera une asymétrie de mobilité.
L’arthro-scanner de l'épaule ou l’arthro-IRM recherchent de lésions du bourrelet glénoïdien et de la coiffe des rotateurs.
La plus grande majorité des patients répond au traitement rééducatif associant un programme d’étirement capsulaire postéro-inférieur à une rééducation spécifique de repositionnement de la scapula.
Ici, il est essentiel d’analyser de façon extrêmement précise le geste sportif afin de rechercher un mouvement particulièrement vulnérant pour la coiffe des rotateurs. La reprogrammation du lancer est adaptée afin de limiter au maximum les micro traumatismes et les lésions d’hyperutilisation.
Le traitement chirurgical de l’épaule du lanceur ne peut se faire que sous arthroscopie. Il n’y a en effet aucun moyen chirurgical traditionnel d’atteindre et de réparer l’insertion glénoïdienne du long biceps avec suture par fil monté sur implant.
L’arthrose à l’épaule est souvent bien tolérée, se manifestant par des douleurs survenant lors de la sollicitation du membre supérieur. Ces douleurs mécaniques sont fréquemment associées à un enraidissement qui peut constituer le principal motif de consultation.
Il faut savoir distinguer deux types d’arthrose à l'épaule selon l’état de la coiffe des rotateurs.
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Lorsque la coiffe est intacte, l’arthrose est dite centrée, correspondant à la seule dégradation du cartilage articulaire huméral et glénoïdien.
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En revanche, lorsque la coiffe des rotateurs est largement rompue, la tête de l’humérus s’ascensionne au dessus de la glène lors de l’élévation du bras au travers de la coiffe rompue. L’arthrose est alors dite excentrée (omarthrose excentrée, du fait de l’excentration de la tête humérale).
Des radiographies simples permettent de poser le diagnostic d’arthrose de l'épaule sur le pincement de l’interligne articulaire gléno-huméral.
Face à une omarthrose centrée, le recours à une échographie de la coiffe des rotateurs est précieux pour s’assurer de la normalité de la coiffe.
Le traitement de l’arthrose d’épaule est d’abord médical puisque la tolérance fonctionnelle est souvent bonne. Il comprend antalgiques et infiltrations intra-articulaires.
Il faut également savoir proposer une rééducation adaptée à une omarthrose excentrée débutante (rééducation de décoaptation sous acomiale).
Devant l’échec du traitement médical, votre chirurgien peut-être amené à vous proposer une intervention pour vous soulager de vos douleurs : cette intervention est la prothèse d’épaule.